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附件3：
銷(xiāo)售商、進(jìn)口商、租賃商和修理商
關(guān)于汽車(chē)產(chǎn)品缺陷的報(bào)告
國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局：
根據(jù)《缺陷汽車(chē)產(chǎn)品召回管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定， （銷(xiāo)售商/進(jìn)口商/租賃商/修理商名稱(chēng)）發(fā)現(xiàn)報(bào)告中說(shuō)明的車(chē)型可能存在安全缺陷。
1. 銷(xiāo)售商/進(jìn)口商/租賃商/修理商信息：
企業(yè)名稱(chēng)
地 址
郵政編碼 電子郵件
電 話(huà) 傳 真
聯(lián)系人
姓名（簽字）：
電話(huà)： 傳真：
電子郵件：
2.車(chē)輛信息：
2.1 車(chē)輛識(shí)別信息
廠 牌
車(chē) 型
年 款
型 號(hào)
車(chē)輛類(lèi)型
車(chē)身形式
2.2 車(chē)型的特征信息：
2.3 缺陷車(chē)輛檔案：
生產(chǎn)日期 VIN編碼 發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào) 車(chē)架號(hào)
3. 缺陷描述：
3.1 缺陷的詳細(xì)信息，所屬系統(tǒng)及其位置
3.2 可能導(dǎo)致缺陷的原因
3.3 缺陷導(dǎo)致的后果，包括：發(fā)生缺陷車(chē)輛的數(shù)量、事故、人員傷亡情況、索賠案件，說(shuō)明可能產(chǎn)生的不合理危險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度。
3.4 缺陷發(fā)生前及發(fā)生時(shí)車(chē)輛的預(yù)警和警示信息。如：異響，報(bào)警燈等。
企業(yè)名稱(chēng)（簽章）
日 期
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